UPOWAŻNIENIE DO WYDANIA WYNIKÓW BADAŃ LUB KOPII DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ


……………………………………………..
(imię i nazwisko)
…………………………………………….
…………………………………………….
(adres)
……………………………………………
(nr PESEL)



	Ja niżej podpisany oświadczam, że wyrażam zgodę na wydanie ze Szpitala Specjalistycznego Matopat:
1.	wyników moich badań*
2.	wyniku badania histopatologicznego
3.	wyniku badania rtg
4.	kserokopii dokumentacji ambulatoryjnej
5.	karty wypisowej
6.	kserokopii dokumentacji szpitalnej
7.	…………………………………………………………………………….



Pani/Panu
…………………………………………………………………………………………
Legitymującej/cemu się dowodem osobistym nr……………………………………..
Wydanym przez……………………………………………………………………….









………………………………………………………..
Data i podpis


……………………………………………………………..
(data i podpis osoby przyjmującej upoważnie




* niepotrzebne skreślić